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刑事附带民事诉状

原告人:(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、    联系方式) 
被告人:(同上) 
案由:(罪名、赔偿) 
诉讼请求: 
  1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任 
  2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。 
事实和理由: 
  ·····(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等,并根据法律和法规,列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。) 
       
证据和证据来源,证人姓名和住址: 
   此致 
         ΧΧ人民法院 
  附:本诉状副本   份 
                 附带民事诉讼原告人: 
                   年 月 日 

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